Operative Therapien einer gutartigen Prostatavergrößerung

Vermehrter Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen oder auch Blut im Urin: Es gibt viele Alarmzeichen für Erkrankungen der Prostata. Viele Männer sind erleichtert, wenn sich nach einer entsprechenden Untersuchung herausstellt, dass es sich nicht um Prostatakrebs handelt, sondern lediglich um eine gutartige Prostatavergrößerung, die von Medizinern als benigne Prostatahyperplasie (BPH) oder auch benignes Prostatasyndrom (BPS) bezeichnet wird.

Zur Begriffserläuterung: Eine BPH bezieht sich nur auf die gutartige Vergrößerung der Prostata (die dann auch meistens mit störenden Symptomen beim Wasserlösen –BPS -, beim Betroffenen einhergeht). Die BPS versteht man die subjektiven Beschwerden (Symptome) beim Wasserlassen, wie beispielsweise einen schwachen Harnstrahl oder häufiges Urinieren, die meist durch eine BPH verursacht werden.

Doch auch eine gutartige Prostatavergrößerung sollte so schnell wie möglich behandelt werden, alleine schon deshalb, um die genannten Symptome zurückzudrängen und dadurch die Lebensqualität wieder zu erhöhen.

Ist die Prostatavergrößerung weiter fortgeschritten und/oder schlagen medikamentöse Behandlungsformen nicht an, gibt es verschiedene operative Verfahren, mit denen die Prostatavergrößerung erfolgreich behandelbar ist.

Im Einzelfall prüfen: Welche Methode ist am besten geeignet?

Befindet sich die BPH noch im Anfangsstadium, ist sogar eine medikamentöse Therapie möglich. Doch selbst wenn ein operativer Eingriff erforderlich wird, gibt es mehrere schonende Behandlungsmöglichkeiten. In den vergangenen Jahren kamen dank des technischen Fortschritts noch weitere Methoden und Varianten dazu, so dass im Einzelfall geprüft werden kann, welche Vorgehensweise sowohl den größten Erfolg verspricht als auch mit den wenigsten Risiken verbunden ist.

Grundsätzlich hängt die Wahl der Operationstechnik vor allem davon ab, welchen Umfang die gutartige Prostatavergrößerung bereits erreicht hat. Denn daraus ergibt sich die Menge an erkranktem Gewebe, die bei dem Eingriff entfernt werden muss.

Bewegt sich die Prostatavergrößerung in einem Rahmen von bis zu 90 Kubikzentimetern gilt die transurethrale Prostataresektion, kurz TURP, seit vielen Jahren als sehr gut bewährter Standard. Dank des Einsatzes moderner Technik wurde die TURP immer mehr perfektioniert. So kann der Operateur heute längst via eines großen Bildschirms, der mit HD-Technologie ausgestattet ist, den Eingriff punktgenau steuern. Komplikationen sind so gut wie ausgeschlossen.

Chirurgische Therapie einer gutartigen Prostatavergrößerung

TURP (Transurethrale Prostataresektion)

Eine gutartige Vergrößerung der Prostata ist der häufigste Grund für eine TURP (Transurethrale Prostataresektion).Bei der transurethralen Prostataresektion muss dem Patienten noch nicht einmal eine kleine Narbe zugefügt werden, denn der Eingriff erfolgt endoskopisch durch die Harnröhre.

Dieses Verfahren ist der Standardeingriff bei der Prostatavergrößerung, zu dem sehr gute Langzeitergebnisse vorliegen. Ein Bauchschnitt ist in diesem Fall nicht notwendig. Die vergrößerten Prostataanteile werden durch die Harnröhre ausgeschält. Die TURP ist deshalb umgangssprachlich auch unter dem Begriff „Hobelung“ bekannt. Dies geschieht mittels eines Endoskops mit einer elektrischen Schlinge, wobei das Prostatagewebe durch die Harnröhre in einzelnen Spänen Stück für Stück entfernt wird. Es wird jedoch nicht die gesamte Prostata entfernt. Für eine transurethrale Resektion sollte das Gewicht der Prostata nicht mehr als 80 Gramm betragen. Der Eingriff erfolgt in Allgemeinnarkose oder Rückenmarksnarkose. Nach dem Eingriff trägt der Patient für einige Tage ein Katheter zur Spülung der Blase.

Schutz vor dem TUR-Syndrom

Es gibt inzwischen auch die Möglichkeit, bei TURP bipolaren Strom einzusetzen. Entscheidender Vorteil gegenüber dem Eingriff mit monopolarem Strom ist, dass auf diese Weise das sogenannte TUR-Syndrom verhindert werden kann. Dazu muss man wissen, dass während einer transurethralen Prostataresektion auch regelmäßig eine Spülflüssigkeit durch das Resektoskop fließen muss, damit der Operateur zu jeder Zeit eine gute Sicht auf die Prostata hat. Wenn diese Spülflüssigkeit über geöffnete Gefäße oder Wunden in die Blutbahn gelangt, führt dies möglicherweise zu Veränderungen im Elektrolythaushalt. Dies kann vor allem für das Herz-Kreislauf-System negative Folgen haben – diese machen sich beispielsweise durch Übelkeit und Kopfschmerzen bemerkbar und werden als TUR-Syndrom bezeichnet. Bei der Verwendung von bipolarem Strom kann auf deutlich schonendere Spülmittel zurückgegriffen werden – etwa auf eine isotonische Kochsalzlösung -, so dass keine Belastung fürs Gefäßsystem zu befürchten ist. Was die transurethrale Prostataresektion ebenfalls interessant macht, ist, dass sie mit diversen Lasertechniken kombiniert werden kann.

TUIP (Transurethrale Inzision der Prostata)

Bei dieser Prozedur, die ebenfalls über die Harnröhre durchgeführt wird, erfolgen kleine Inzisionen (Einschnitte) in der Prostata. Dadurch öffnet sich diese und der Harnfluss wird besser. Die TUIP kann nur bei bestimmten Patienten durchgeführt werden.

Transurethralen Enukleation

Auf den ersten Blick ist die transurethrale Enukleation der transurethralen Prostataresektion sehr ähnlich. Auch hier erfolgt der Eingriff über die Harnröhre. Das krankhafte Gewebe an der Prostata wird aber nicht mit Hilfe von Strom entfernt und das Abtragen erfolgt auch nicht schichtweise. Stattdessen kommt Lasertechnik zum Einsatz, mit der das krankhafte Gewebe sozusagen als Ganzes herausgelöst und in die Blase befördert wird.

Die transurethrale Enukleation wird vor allem dann angewendet, wenn das zu entfernende Gewebe bereits größere Ausmaße angenommen hat. Bei einem Volumen ab etwa 90 Kubikzentimetern wäre das schichtweise Abtragen mittels TURP zu zeitaufwendig, auch wenn sich dadurch die damit verbundenen Risiken (vor allem für ein TUR-Syndrom) gar nicht unbedingt erhöhen würden.

Gutartige Prostatavergrößerung: Wann ist eine offene Operation erforderlich?

Wenn das zu entfernende Gewebe bereits ein Volumen von mehr als 100 Kubikzentimetern erreicht hat, wird eine TURP immer schwieriger. Spätestens ab 150 Zentimetern ist eine offene Operation (mit Hautschnitt) unumgänglich. Doch auch bei der dann häufig verwendeten Prostata-Adenomektomie hat die Medizin zuletzt große Fortschritte erzielt. Die Wahl kann auch dann auf eine Prostata-Adenomektomie fallen, wenn sich parallel zur Prostatavergrößerung ein Blasenstein gebildet hat.

Prostata-Adenomektomie

Denkbar sind drei verschiedene Vorgehensweisen bei der Prostata-Adenomektomie.

• Da wäre zunächst die ganz klassische, „offene“ Variante: Hier erfolgt zunächst ein Schnitt zum Öffnen der Bauchdecke. Das krankhafte Gewebe entfernt der Operateur anschließend mit der Hand. Es wird mit dem Finger ausgeschält, wobei auch hier nur die vergrößerten Anteile der Prostata entfernt werden. Je nach Operationsmethode wird u. U. die Blase eröffnet, so dass gleichzeitig Blasensteine beseitigt werden können. Um eine bestmögliche Genesung zu gewährleisten, muss für die Zeit der Ausheilung ein Katheter gelegt werden. Der postoperative Katheter muss etwas länger als bei der transurethralen Resektion liegen bleiben.
• Die Prostata-Adenomektomie kann aber auch laparoskopisch erfolgen; besser bekannt ist diese Methode unter dem Begriff „Schlüsselloch-Chirurgie“. Um das krankhafte Gewebe an der Prostata zu entfernen, muss kein Schnitt in die Bauchdecke erfolgen, sondern es reicht ein kleines Loch, durch das der Operateur den Eingriff vornimmt.
• Bei dieser Methode ist auch der Einsatz von Robotern möglich, womit wir bei der dritten Variante wären: der robotischen Prostata-Adenomektomie.

Fazit: Selbst wenn eine offene Operation unumgänglich ist, halten sich dank der medizinischen Möglichkeiten von heute die Risiken sehr in Grenzen – auch dann, wenn das zu entfernende Gewebe bereits recht groß ist.

Alle Verfahren weisen eine niedrige Komplikationsrate auf. Mögliche, aber seltene Hauptkomplikationen der transurethralen Resektion und der Schnittoperation sind ein erhöhter Blutverlust und eine Schädigung des Schließmuskels. Die Operationsdauer liegt im Allgemeinen etwas über einer Stunde. Der Krankenhausaufenthalt beträgt nur wenige Tage. Bei den genannten Prostataoperationen bleibt die Potenz erhalten. Allerdings kommt es meist zu einem sogenannten trockenen Orgasmus, d. h., der Samen fließt in die Blase. Somit ist Unfruchtbarkeit häufig Folge dieser Prostataoperation.

Wichtig zu wissen: Bei allen Prozeduren bekommen die Männer anschließend einen Katheter, meistens für einige Tage. Dadurch wird sichergestellt, dass der Urin von der Blase ungehindert nach außen geführt wird. Der Operateur entscheidet, wann der Katheter entfernt werden kann.

Mit Dampf gegen die vergrößerte Prostata

Vor allem für Patienten, die von Problemen bei der Blutgerinnung betroffen sind, stellt die transurethrale Vaporisation eine gute Alternative dar, um krankhaftes Gewebe von der Prostata zu entfernen. Bei der Vaporisation handelt es sich um eine Verdampfung, die entweder mit Hilfe von Lasertechnik oder aber bipolarem Strom erzeugt werden kann. Der Eingriff erfolgt über die Harnröhre.

Vorteil dieser Methode ist, dass es praktisch zu keinerlei Blutungen kommt. Ein möglicher Nachteil dieser schonenden Vorgehensweise ist, dass ein etwas höheres Rezidiv-Risiko besteht als nach einem Eingriff mit Strom und/oder Lasertechnik.

Minimal-invasive Eingriffe zur Therapie einer gutartigen Prostatavergrößerung

Obwohl es bereits zahlreiche Möglichkeiten gibt, eine gutartige Prostatavergrößerung zu behandeln, kommen immer wieder noch neue Varianten hinzu, die aber zum Teil noch nicht abschließend erforscht sind.

Prostatische Urethra Lift (Urolift)

Eine prostatische Urethra Lift (Prostatic urethral lift, auch: Urolift) ist eine minimal-invasive Prozedur, die bei einer vergrößerten Prostata Anwendung finden kann. Dabei werden Fäden gelegt, die das Prostatagewebe von der Harnröhre (der Urethra) fernhalten und dementsprechend den Druck reduzieren. Dadurch kann der Urin besser nach außen gelangen. Der Eingriff erfolgt minimalintensiv und wird in der Regel mit einer lokalen oder generalisierten Narkose durchgeführt. Die Fäden müssen später auch nicht mehr entfernt werden, weil sie von Schleimhaut überwachsen werden. Ein weiterer Vorteil von Urolift ist, dass die Fruchtbarkeit des Mannes nicht beeinträchtigt wird. Der Eingriff erfolgt durch die Harnröhre. Normalerweise dauert es um die zwei Wochen, bis der Patient eine Verbesserung bemerkt. Jedoch muss auch an dieser Stelle angefügt werden, dass noch keine Studien über den langfristigen Erfolg dieser Behandlungsmethode vorliegen.

iTIND

Sehr vielversprechend sind auch erste Ergebnisse einer Behandlungsvariante, die unter dem Namen iTIND entwickelt wurde. Wichtigstes Hilfsmittel ist hierbei ein Nitinol-Expander, den man sich wie eine kleine Feder vorstellen muss, die aus einer Nickel-Titan-Legierung  beschaffen ist. Dieser Nitinol-Expander wird in die Harnröhre eingesetzt und muss dort bis zu 48 Stunden verbleiben. In dieser Zeit bewirkt der Nitinol-Expander ein Verschieben der Prostata-Seitenlappen.

Rezum

Wiederum auf die Methode des Verdampfens setzt das noch recht junge Verfahren Rezum. Zum Einsatz kommt hierbei Wasserdampf, der durch die Harnröhre auf die vergrößerte Prostata einwirkt. Durch die entstehende Hitze stirbt das zu entfernende Gewebe ab. Auch hier bleiben sowohl die Fruchtbarkeit als auch die Erektionsfähigkeit des Mannes unberührt.

Prostatische arterielle Embolisation (PAE)

Eine andere operative Methode, um eine vergrößerte Prostata minimal-invasiv zu therapieren, ist die Prostatische arterielle Embolisation. Dabei werden kleine Verschlüsse in den Arterien gelegt, die die Prostata mit Blut versorgen. Durch die Reduktion des Blutflusses wird das Prostatagewebe kleiner. Man sollte die PAE nur von einem erfahrenen Operateur durchführen lassen. Denn die Verlegung einer zur Prostata führenden Arterie kann zu schwerwiegenden gesundheitlichen Komplikationen führen.

Transurethale Mikrowellentherapie (TUMT)

Bei dieser Technik verwendet man die Hitze von Mikrowellen, die das prostatische Gewebe teilweise zerstören sollen. Die Mikrowellen werden in der Regel über einen Katheder, der in der Harnröhre liegt, „gesendet“. Zusätzlich gibt es ein Kühlungssystem. Dieses verhindert, dass andere Strukturen im Urogenitaltrakt von der Hitze beschädigt werden.

Transurethrale Nadelablation (TUNA)

Bei dieser Prozedur wird Hitze in das Prostatagewebe geführt, dabei werden Radiowellen verwendet. Diese werden über Nadeln direkt in das Prostatagewebe eingesetzt. Der Eingriff kann ebenfalls in lokaler Anästhesie durchgeführt werden.

Wasserinduzierte Thermotherapie (WIT)

Bei dieser Technik führt der Operateur einen speziellen Katheter mit einem Positionierungsballon ein. Dann wird warmes Wasser über den Katheder in den Ballon geführt. Durch die Hitze wird das Prostatagewebe zerstört.

Visuelle Laserablation der Prostata (VLAP)

Bei dieser Technik wird Laserenergie verwendet, um das Prostatagewebe zu reduzieren.

Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)

Bei diesem Eingriff kommt Laserenergie zum Einsatz, um das Prostatagewebe zu vaporisieren: Das Gewebe „verdampft“.

Stents

Eine weitere minimal-invasive Methode besteht darin, Stents einzusetzen. Diese führen dazu, dass die Harnröhre in der Prostata offengehalten wird.

Welche Behandlungsmöglichkeit ist für mich die am besten geeignete?

Die Fülle an Möglichkeiten, mit der eine gutartige Prostatavergrößerung behandelt werden kann, mag auf den ersten Blick verwirrend, weil für einen medizinischen Laien unüberschaubar wirken. Umso wichtiger ist ein ausführliches Gespräch mit einem Arzt. Dieser kann nach einer eingehenden Untersuchung gute Ratschläge geben, welche Variante im Einzelfall die am besten geeignete ist.

Können operative Eingriffe die männliche Sexualfunktion beeinträchtigen?

In der Regel sollte es so sein, dass Männer, die vor der Operation gute Erektionen aufbauen konnten, diese auch nach der Operation weiter gut aufbauen. In manchen Fällen kann es aber zu Komplikationen kommen, weil z.B. das Nervengefäßgeflecht (Neurovaskuläre Bündel) überhitzt wird. Das neurovaskuläre Bündel ist unter anderem auch für die Erektionsfähigkeit des Mannes zuständig. Mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung in Kombination mit einer Nervenmessung lässt sich feststellen, was die Ursache für eingetretene Erektionsstörungen ist.

Einige Männer bekommen es nach einer Prostataoperation auch mit einer retrograden Ejakulation zu tun. Diese wird im Volksmund auch „trockener Orgasmus“ genannt. Konkret bedeutet dies: Wenn der Mann einen Orgasmus bekommt und ejakuliert, gelangt das Ejakulat nicht nach vorn über den Penis nach außen, sondern in die Blase. Die Ursache: Viele operative Eingriffe an der Prostata führen dazu, dass das Gewebe nahe dem Blasenhals mitoperiert wird. Dadurch kann es mitunter während des Orgasmus nicht zu einem Verschluss kommen, dementsprechend geht die Samenflüssigkeit rückwärts in die Blase. Mehr zur retrograden Ejakulation

Eingriff an der Prostata: Wie kann die Fruchtbarkeit des Mannes erhalten bleiben?

Doch nicht nur das Rezidiv-Risiko sollte bei der Suche nach der individuell am besten geeigneten Behandlungsform bei BPH/BPS eine Rolle spielen. So ist vor allem bei jüngeren Männern auch der Aspekt wichtig, inwieweit ein Eingriff Folgen für die Fruchtbarkeit hat. Eine Möglichkeit stellt hier die Prostataembolisation (PAE) dar. Dieser Eingriff erfolgt nicht transurethral, also nicht über die Harnröhre, sondern mit Hilfe eines Katheters, der über die Leistenarterie bis zur Prostataarterie vorgeschoben wird. Nachdem die Prostataarterien mittels einer hochauflösenden Computertomographie sichtbar gemacht wurden, kann der Arzt eine Kunststoffflüssigkeit oder auch Kunststoffkügelchen einbringen, mit denen die Gefäße regelrecht verschlossen werden. Auf diese Weise wird erreicht, dass die Prostata nicht mehr durchblutet wird. Als damit verbundener Effekt bildet sich die Prostatavergrößerung langsam wieder zurück.

Die PAE stellt zwar insbesondere für Patienten, die einen operativen Eingriff – etwa wegen der Narkose – scheuen, eine gute Alternative dar. Langfristige Studien, inwieweit sich später wieder ein Rezidiv bilden kann, liegen allerdings noch nicht vor.

Eine ähnliche Ausgangslage bietet sich derzeit bei der Variante, mit speziellen Resektionstechniken an der Prostata lediglich die vergrößerten Seitenlappen zu entfernen. Dies kann zwar endoskopisch (beispielsweise über eine Blasenhalsinzision) und somit ebenfalls sehr schonend erfolgen. Doch aktuelle Studien zeigen, dass es bei etwa jedem dritten Patienten zu einem Rezidiv kommt.

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