Operation und Bestrahlung bei Prostatakrebs

Bei rechtzeitiger Diagnose besteht durch eine Operation oder eine Bestrahlung des Tumors die Chance zur Heilung.

Operation

Operation

Die Radikaloperation kommt vor allem bei auf die Prostata beschränkte Tumore in Frage, da nur unter dieser Voraussetzung der Tumor durch eine komplette Entfernung der Prostata restlos beseitigt werden kann. Es handelt sich allerdings um einen relativ großen Eingriff, der ein ca. 5%iges Risiko der Inkontinenz (Unfähigkeit den Urin zu halten) und ein ca. 80%iges Risiko der bleibenden Impotenz beinhaltet. Die Rate der übrigen Komplikationen (z. B. Blutverlust, Thrombose) entspricht der anderer großer Operationen. Die Operationstechnik wurde in den letzten Jahren sehr verfeinert und perfektioniert.

Sinnvoll ist eine Radikaloperation nur dann, wenn der Patient aufgrund seines Allgemeinzustandes sowie der Art und Schwere von Begleiterkrankungen noch eine Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren aufweist, da es sich beim Prostatakrebs um einen sehr langsam wachsenden Tumor handelt. Ein Patient mit einer kürzeren Lebenserwartung würde durch den Eingriff nicht profitieren.

Bestrahlung

Eine weitere Therapiealternative ist die Bestrahlung (Radiatio) der Prostata. Für die seit ca. 20 Jahren bestehenden neueren Bestrahlungsverfahren sowie für die Brachytherapie (innere Bestrahlung) liegen ebenfalls ermutigende Heilungsergebnisse vor. Wichtig ist, dass für jeden einzelnen Patienten in Zusammenarbeit von Hausarzt und Urologe ein individuelles Therapiekonzept erarbeitet wird. Dabei müssen alle Behandlungsverfahren einbezogen und abgewogen werden.

Penisverkürzung, Klimakturia & Co.: Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie (RPE)

Vielen Männern ist nicht bewusst, was eine RPE bei einem Prostatakarzinom für die Sexualität bedeutet.

Studien konnten zeigen, dass viele Männer eine unrealistische Erwartungshaltung in Bezug auf ihre sexuelle Funktion nach einer RPE haben. Bei einer RPE werden die Prostata und ihre "Anhängsel" entfernt – ein gängiger operativer Eingriff bei der Therapie eines Prostatakarzinoms. Der chirurgische Eingriff kann klassischerweise offen oder auch laparoskopisch bzw. roboterassistiert erfolgen – und zu sexuellen Veränderungen führen. Das können eine Erektile Dysfunktion, eine schwächere Erektion (Rigiditätsverlust), Harnverlust beim Orgasmus (Klimakturia), Verlust des Penisvolumens oder eine knotenartige Bildung am Penis mit entsprechender Verkrümmung und Penisverkürzung (Induratio penis plastika / IPP) sein. Die befragten Patienten waren über diese Risiken und Nebenwirkungen sehr erstaunt – insbesondere über das Nachlassen der sexuellen Funktion. Doch glücklicherweise gibt es heute Operationstechniken, z.B. beidseitig nerverhaltende Operationen, die zu einer besseren sexuellen Funktion nach dem Eingriff führen können.

Ein weiterer interessantes Studienergebnis: Nur wenige Patienten wurden vor der OP darüber aufgeklärt, dass sie später „trockene“ Orgasmen haben werden. Dabei ist ein Orgasmus-Gefühl vorhanden, aber es tritt kein Ejakulat mehr über die Harnröhre aus. Richtig erstaunt waren die Patienten über Klimakturia, den Verlust an Penisvolumen und eine mögliche IPP.
Zusammenfassend lässt sich sagen: Männer, die eine operative Therapie ihres Prostatakrazinoms erwartet, sollten stärker über mögliche sexuelle Veränderungen aufgeklärt werden. Und über post-operative Maßnahmen zur Rehabilitation des Penis – damit sie nach der Behandlung wieder eine erfüllende Sexualität erleben können.

Unser team führt bei unseren Patienten entsprechende diagnostische Maßnahmen durch. Hier werden je nach Untersuchungsergebnis rehabilitative Maßnahmen für den Penis durchgeführt bzw. Trainingsprogramme aufgestellt. Angefangen von einem Nerventraining über spezielles Potenzmuskeltraining bis hin zum Verhindern einer Penisschrumpfung. Außerdem bieten wir ein Durchblutungstraining und ein therapeutisches Schema zur Verbesserung der Zusammensetzung der penilen Infrastruktur an.

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Nach der Therapie eines Prostatakarzinoms: Macht eine Stoßwellentherapie bei Erektionsstörungen Sinn?

Viele Männer, die wegen eines Prostatakarzinoms in Behandlung waren, entwickeln eine Erektile Dysfunktion (ED). Der Grund: Die zum Penis führenden Blutgefäße oder aber die für eine Erektion wichtigen Nerven wurden durch die Therapie – z.B. durch operative Eingriffe oder Bestrahlungen – in Mitleidenschaft gezogen.

Warum ist das so? Um eine Erektion in Gang zu setzen, sind zentrale Nervenimpulse erforderlich. Diese werden in der Regel vom Gehirn über das Rückenmark an den Penis geleitet. Einige der Nerven sind sehr nah an der Prostatadrüse gelegen. Wenn die Nervenimpulse an den Penis geraten, führt dies dazu, dass die glatten Muskelzellen im Penis stimuliert werden und mehr Blut in den Penis hineinfließen kann. Die Therapie eines Prostatakarzinoms kann beide Prozesse – den der Nervenimpulse und auch den Blutfluss – unterbrechen. Zum Beispiel kommt es vor, dass die zum Penis führenden Blutgefäße bei operativen Eingriffen oder Bestrahlungen geschädigt werden. Manchmal entwickelt sich auch Narbengewebe um die Blutgefäße herum, sodass diese bei sexueller Stimulation nicht ausreichend Blut zum Penis führen.

Bei der Stoßwellentherapie werden akustische Wellen verwendet, um neue Blutgefäße zu formieren. Stoßwellen werden zum Beispiel zur Therapie von Patienten mit Nierensteinen oder Herzproblemen verwendet. Bei der Therapie einer ED gilt das Verfahren eher noch als "Experiment“, seine Wirksamkeit bei Nervenschädigungen hat sich bislang nicht bestätigt. Und wenn das Gefäßsystem beschädigt wurde, müssen Patienten hochselektiert werden, um einen Vorteil aus der Stoßwellentherapie zu ziehen. Eine Stoßwellentherapie ist daher nicht besonders geeignet, um betroffenen Männern mit Erektionsstörungen zu helfen.

Erst die Diagnose und dann die Therapie

Männer haben jedoch verschiedene andere Möglichkeiten, eine erektile Dysfunktion in den Griff zu bekommen. Je nach Ursache wirken lokale Medikamente und Injektionen sowie Vakuumpumpen, aber auch therapeutische Maßnahmen in Kombination. Ein versierter Arzt wird diesbezüglich weiterhelfen können. Vor der Therapie sollte eine gründliche Diagnose der ereilen Dysfunktion erfolgen, damit die erfolgsversprechendste Therapieoption gewählt werden kann. Mehr zur Diagnose und Therapie von Erektionsstörungen.

Sind Testosteronwerte Indikatoren für eine erforderliche radikale Prostatektomie?

Die Antwort darauf ist simpel und lautet „Ja“. Der Testosteronstatus, der vor einer radikalen Prostatektomie bei Patienten mit einem Prostatakarzinom bestimmt wird, ist sowohl für das onkologische Ergebnis als auch für die erektile Funktion nach dem Eingriff allem Anschein nach ein wichtiger Vorhersagewert. So einfach ist das mit dem Testosteronspiegel vor dem operativen Eingriff jedoch nicht. Dazu gibt es unterschiedliche wissenschaftliche Studien. Teilweise zeigen diese, dass der entsprechende Wert mit der Überlebensrate von Prostatakrebs-Patienten, die sich einer Prostatektomie unterziehen, einhergeht. Andere Studien wiederum zeigen keinerlei Korrelation.

Nichtsdestotrotz gibt es eine Tendenz. Wenn man sich alle Studien genauer anschaut, dann fällt auf, dass ein niedriger Testosteronwert vor einer radikalen Prostatektomie eine schlechtere onkologische Prognose zeigt. Eine noch signifikantere Aussage ergibt sich, wenn man das freie, biologisch aktive Testosteron bestimmt. Je niedriger dieser Wert ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor nach der operativen Entfernung wiederauftritt. Man spricht dann von einem Rezidiv.

Das freie, biologisch aktive Testosteron hat nicht nur einen Einfluss auf den onkologischen Verlauf, sondern auch auf die Erektionsfähigkeit. Konkret: Männer, die vor einer radikalen Prostatektomie sehr gute Erektionen (ohne Hilfsmittel) und einen sehr guten freien, biologisch aktiven Testosteronwert hatten, werden mit einer hohen Wahrscheinlichkeit etwa ein Jahr nach dem Eingriff wieder eine passable erektile Funktion haben. Voraussetzung: der Eingriff wird nerverhaltend durchgeführt und die Männer führen ein Schwellkörpertraining durch.

Erektionsstörungen nach einer radikalen Prostatektomie: Eine modifizierte chirurgische Technik könnte Männern helfen

Der Krebs ist besiegt – aber dann? Viele Männer, denen aufgrund eines Prostatakarzinoms die Prostata entfernt werden musste (radikale Prostatektomie), klagen anschließend häufig über Erektionsstörungen. Das liegt daran, dass bei einem solchen operativen Eingriff oft die Nerven des neurovaskulären Bündels, die sich rechts und links von der Prostata befinden, mitentfernt oder zumindest geschädigt wurden. In Folge dessen sind bei den Patienten nur noch schlechte oder gar keine Erektionen mehr möglich.

Chirurgische Kollegen aus Melbourne (Australien) haben eine Technik modifiziert, die betroffenen Männern in solchen Fällen helfen könnte. Und zwar wurde der im Bein befindliche Suralnerv, der dort aber nicht von essentieller Bedeutung ist, entnommen und anschließend im Bereich des neurovaskulären Bündels eingesetzt. Konkret wurde der Suralnerv an einem Ende mit den Nerven des Femoralbeinnerven verbunden, am anderen Ende mit dem Corpus cavernosum. Das Corpus cavernosum ist einer von zwei Schwellkörpern, die beim Mann für die Erektion wichtig sind.

Zwölf Monate nach dieser „Transplantation“ konnte nachgewiesen werden, dass die Nervenenden, die im Corpus cavernosum lagen, den Neurotransmitter Acetylcholin ausschütteten. Acetylcholin ist wichtig für die Unterstützung einer Erektionsfähigkeit.

Für die im Zuge der Prostatektomie gekappten oder beschädigten Nervenstränge konnten mit Hilfe des Suralnervs ein Ersatz geschaffen werden. Vor allem auch von den so wichtigen Axonen, die sich als schlauchartiger Fortsatz an den Nervenzellen befinden und dort für die Signalweitergabe verantwortlich sind, befanden sich dadurch wieder mehr am Penis.

Bei etwa 20 Prozent der Männern war sechs Monate nach der Operation wieder eine Erektion möglich; bei weiteren 50 Prozent stellte sich der Erfolg zwölf Monate nach dem operativen Eingriff ein. Ein Teil der Probanden benötigte zusätzlich noch Medikamente. Auch ein Schwellkörpertraining wurde manchen zur weiteren Verbesserung der erektilen Funktion empfohlen. Somit gab fast jeder dritte Teilnehmer der Studie ein Jahr nach der Operation an, dass sich bei ihm die Lebensqualität signifikant verbessert hat und er sich über die wiedergewonnene Erektion sehr freut.

An wem wurde diese neue chirurgische Technik bereits durchgeführt?

Diese neue Operationstechnik wurde in der australischen Studie an Männern durchgeführt, die alle jünger als 70 Jahre alt waren und bei denen zuvor eine radikale Prostatektomie vorgenommen worden war. Am Tag der Operation lag der PSA-Wert der Männer unterhalb der Nachweisgrenze; das bedeutet: Sie waren vom Prostatakarzinom als geheilt eingestuft. Die jeweiligen Operationen dauerten zwischen zweieinhalb und vier Stunden. In der Regel mussten die Patienten lediglich eine Nacht stationär im Krankenhaus bleiben und konnten bereits am Folgetag entlassen werden.

Was mögliche Komplikationen der Operation betrifft, kam es bei weniger als 20 Prozent der Patienten zu einer Wundinfektion. Knapp 30 Prozent der Patienten hatten das Gefühl, dass sich die Oberschenkelmuskulatur, der sogenannte Quadrizeps, in den ersten Wochen nach der Operation schwach anfühlte. Mit der Zeit legte sich das, denn das Bein kann auch ohne Suralnerv gut funktionieren.

Radikale Prostatektomie: Klimakturia kann die Folge sein

Nach einer Prostatektomie haben Männer ein erhöhtes Risiko, während des Orgasmus den Harnfluss nicht mehr kontrollieren zu können. Allerneuste Studien zeigen, dass ungefähr die Hälfte aller Männer nach einer radikalen Prostatektomie unter einer Klimakturia leiden. Dies hat natürlich auch einen großen Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen.

Weit gefehlt! Eine Klimakturia (auch: Climacturia) hat nichts mit dem Klimakterium, also den Wechseljahren, zu tun. Vielmehr handelt es sich bei der Klimakturia um eine Form der ungewollten Harninkontinenz beim Orgasmus. Das Symptom betrifft, je nach Operationsmethode und Verfahren, zwischen 20 und 93 Prozent aller Männer nach einer radikalen Prostatektomie.

Wie kommt es zur Klimakturia?

Eine Orgasmus-assoziierte Inkontinenz wird bei vielen operierten Männern dadurch verursacht, dass bei dem Eingriff der radikalen Prostatektomie Nerven verletzt werden. Diese sind für die Kontinenz verantwortlich, aber auch für den Mechanismus, dass der Urin während eines Orgasmus im Körper zurückgehalten wird.

In einer aktuellen Studie wurde untersucht, wie stark die Lebensqualität von Männern und auch deren Partnerinnen und Partnern eingeschränkt wird, wenn eine Klimakturia nach einer radikalen Prostatektomie auftritt. In dieser Studie von Slater aus dem Jahr 2020 wurden mehr als 3000 Männer (Durchschnittsalter 61 Jahren), bei denen Probleme mit der Sexualität befragt und untersucht. Die meisten Studienteilnehmer waren heterosexuell und hatten eine stabile langjährige Beziehung. Zu beantworten waren Fragen zu ihrer sexuellen Funktion und sexuellen Inkontinenz.

Thematisiert wurde zum Beispiel die Quantität des Urinabgangs. Nach Auswertung der Antworten zeigte sich, 23 Prozent der befragten Männer nach der radikalen Prostatektomie mit einer Klimakturia konfrontiert waren. 70 Prozent der Betroffenen beschrieben das Urinvolumen, das während des Orgasmus abging, als „verhältnismäßig klein“: Teilweise war nur von „einigen Tropfen“ die Rede. 24 Prozent der Befragten berichteten über einen „moderaten“ Urinverlust. Darunter fällt eine Menge von bis zu 30 ml. Immerhin 6 Prozent der Männer verzeichneten einen großen Urinverlust von mehr als 30 ml während des Orgasmus. Die Hälfte der untersuchten Männer erlebte den Abgang von Urin nur ab und zu. Ein Drittel der Männer wiederum berichtete, nur selten unter Klimakturia zu leiden. Als „selten“ wurde diese eingestuft, wenn sie maximal bei jedem vierten Orgasmus auftrat. Anderseits gaben in der Studie 22 Prozent der Männer zu Protokoll, „sehr häufig“ Urinabgänge zu haben. Bei ihnen kam es bei mehr als 50 Prozent aller Orgasmen zu Urinverlust. Ferner wurde in der zitierten Studie untersucht, ob es einen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der radikalen Prostatektomie und dem Auftreten der Klimakturia gibt. Die Autoren der Studie fanden heraus, dass es keinen Einfluss gibt – und zwar weder auf die Quantität des Urinverlustes, noch auf die Frequenz.

Dass beim Sex Körperflüssigkeiten ausgetauscht werden, ist normal. Urin gehört allerdings nicht zu den willkommenen Körperflüssigkeiten. Das spiegeln auch die Berichte der in der Studie befragten Männer wider. 54 Prozent von ihnen gaben an, von der Klimakturia geplagt bzw. genervt zu sein. Vier Prozent mehr, nämlich 60 Prozent, fühlten sich moderat gestört. Nur 9 Prozent fühlten sich in punkto Lebensqualität immens stark eingeschränkt. Dabei war das Unbehagen bei den Männern umso größer, wenn die Partnerin oder der Partner durch den Urinabgang während des Orgasmus gestört wurde bzw. unangenehme Gefühle entwickelte. Desto mehr Urin während eines Orgasmus abging, desto unwohler fühlten sich die Männer. Und in frischen Beziehungen fühlten sich die Männer auch eher durch den Urinabgang geplagt als Männer, deren Partnerschaft bereits über einen längeren Zeitraum bestand und somit von Vertrauen und tiefer Freundschaft gekennzeichnet war.

Viele Gründe sprechen folglich dafür, dass behandelnde Ärzte vor einer radikalen Prostatektomie mit dem Patienten ausführlich über die damit verbundenen Risiken sprechen. In der vorgestellten Studie stellte sich allerdings heraus, dass dies aktuell sehr selten geschieht. Insofern passiert es leider immer wieder, dass Patienten , nachdem sie sich von der RPE erholt haben und wieder zur Normalität im Leben zurückkehren, nach dem Krebs-Schock auch einen Urin-Schock beim Sex erleben.

Was kann man tun?

Für die Betroffenen, insbesondere jene mit einem großen Leidensdruck, stellt sich die Frage: Was kann man tun?

Empfehlung: Vor der sexuellen Aktivität ist es sinnvoll, die Blase zu leeren. Dadurch minimiert sich das Risiko, beim Orgasmus Urin zu ejakulieren. Aber es gibt auch andere Möglichkeiten. Eine besteht darin, einen weichen Silikonschlauch zu verwenden. Diesen platziert man vor dem Sex am Penis, nicht zu locker und nicht zu fest, so dass die Harnröhre komprimiert wird. Die Kompression muss so groß sein, dass der Urinfluss während des Orgasmus verhindert wird. Darüber hinaus ist es möglich, durch gezieltes Training der Beckenmuskulatur die Klimakturia zu verhindern bzw. den Urinabgang während des Orgasmus zu minimieren. 

Schließlich besteht noch die Option eines operativen Eingriffs. Diesen Schritt sollte man aber erst gehen, wenn alle konservativen Methoden fehlgeschlagen sind und die Lebensqualität unter der Klimakturia leidet. Zur Auswahl stehen die urethrale Schlinge Urethral Sling) oder der artifizielle Sphinkter – insbesondere wenn auch noch eine Inkontinenz besteht. Die sogenannte Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz) ist nach einer radikalen Prostatektomie nicht selten. Harn geht dann zum Beispiel beim Husten oder Niesen oder bei Bewegung ab, wenn der Druck im Bauchraum erhöht wird.

Therapeutische Hilfe

In manchen Fällen ist es sicherlich hilfreich, wenn man allein oder zu zweit therapeutische Hilfe in Anspruch nimmt, um Sorgen und Ängste rund um das Thema Klimakturia zu besprechen. Viele betroffene Paare meiden körperliche Nähe, was zu einer Abwärtsspirale in einer Partnerschaft und zu Entfremdung führen kann. Und das muss und sollte nicht sein!

Kontinenz-Training nach einer radikalen Prostatektomie

Eine radikale Prostatektomie, also das chirurgische Entfernen der kompletten Prostata, ist manchmal die einzige Möglichkeit, um bei einem diagnostizierten Prostatakarzinom das Leben des Patienten zu retten. Dementsprechend sollten  auch die möglichen Komplikationen stets in Relation gesetzt werden. Neben Erektionsstörungen kommt es nach einem solchen Eingriff häufig auch zu Kontinenzproblemen. Es stellt sich allerdings die Frage, inwieweit verschiedene Operationsmethoden in Verbindung mit einem anschließenden Kontinenz-Training einen positiven Einfluss auf die Kontinenz der betroffenen Männer haben kann.

In einer Studie bei über 1500 Patienten zwischen 45 und 84 Jahre wurde diese Frage untersucht. Bei den vorgenommenen Operationsmethoden handelte es sich um die Roboter-Assistierte Operation (RAL), die offene retropubische Operation (OR), eine Laparoskopische Operation sowie um eine offene pereneale Operation. Unmittelbar 24 Stunden nach der jeweiligen Operation hatten über 80 Prozent der Patienten eine messbare Inkontinenz. Dies wurde mittels des sogenannten Pad-Tests erfasst.

Durch ein spezielles Kontinenz-Training konnte bei den RAL-Patienten die Inkontinenz um etwa 40 Prozent reduziert werden. Bei den Patienten, bei denen eine der anderen OP-Methoden zum Einsatz kam, trat nur bei rund 30 Prozent eine Verbesserung ein. Statistisch gesehen mag das kein signifikanter Unterschied sein. Doch jeder Einzelne, der nach einem operativen Eingriff mit etwas weniger Problemen konfrontiert ist, wird dafür dankbar sein, weil es die Lebensqualität verbessert.

Hinzu kommt ganz grundsätzlich, dass natürlich auch das jeweilige Tumorstadium sowie das Alter der Patienten eine Rolle bezüglich des Kontinenz- beziehungsweise des Inkontinenz-Outcomes spielen. Allem Anschein nach war der positive Einfluss eines speziellen Kontinenz-Trainings jedoch völlig unabhängig vom Alter des Betroffenen.

Ein gezieltes Training der ichiocavernösen-bulbospongiösen Muskulatur, also der  Potenzmuskulatur, sowie der umliegenden muskulären Strukturen, die für die Kontinenz des Mannes zuständig, ist sollte nach einer radikalen Prostatektomie so früh wie möglich nach der Operation durchgeführt werden – allerdings immer erst nach Absprache mit dem Operateur oder einem anderen Arzt, der Kenntnis über den genauen Krankheits- und OP-Verlauf hat.

Eigene Untersuchungen haben außerdem gezeigt, dass ein Kontinenz-Training bereits vor dem operativen Eingriff einen positiven Einfluss auf die spätere Kontinenz und übrigens auch auf die Kraft des Potenzmuskels haben kann.

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Quellen

  • Bother Associated With Climacturia After Radical Prostatectomy: Prevalence and Predictors. Salter CA, Bach PV, Miranda E, Jenkins LC, Benfante N, Schofield E, Nelson CJ, Mulhall JP. J Sex Med. 2020 Jan 20. pii: S1743-6095(19)31877-6. doi: 10.1016/j.jsxm.2019.12.016.
  • Climacturia following radical prostatectomy: prevalence and risk factors. Lee J, Hersey K, Lee CT, Fleshner N.J Urol. 2006 Dec;176(6 Pt 1):2562-5
  • Orgasm-associated urinary incontinence (climacturia) following radical prostatectomy: a review of pathophysiology and current treatment options. Kannady C, Clavell-Hernández J. Asian J Androl. 2020 Feb 25. doi: 10.4103/aja.aja_145_19.