Varikozelen-Operation: Bei Krampfadern des Hodens

Eine Varikozele ist eine Schwellung im Hodensack, die meist nur linksseitig auftritt und oft zu einer Überwärmung des Hodens führen kann. Ursache ist eine Blutstauung in den Venen des Samenstrangs. 

Ungefähr 15 % der erwachsenen Männer haben eine Varikozele. Bei Jugendlichen sind zumeist fünf Prozent betroffen.

Ursachen für eine Varikozele

Ursache der Varikozele (auch Krampfaderbruch genannt) ist meistens ein erschwerter Blutabfluss der Hodenvene in die linke Nierenvene, da hier ein für den Fluss ungeeigneter Winkel zwischen den beiden Gefäßen besteht. Sie tritt meist nur linksseitig auf, da das Blut aus der Vene am rechten Hoden unmittelbar in die untere Hohlvene fließt, in einem für die Flusseigenschaften günstigeren Winkel.

Infolge einer Druckerhöhung können die Venenklappen der Hodenvene geschwächt werden. Das Blut kann nicht mehr komplett in die linke Nierenvene abfließen. Es kommt zu einer Aussackung des Venenkomplexes, welche von außen sichtbar werden kann (z. B. „Sack voll Würmer“).

Darüber hinaus gibt es weitere mögliche Ursachen für die Entstehung eines erschwerten Blutabflusses:

• Verengung der Nierenvene durch die Hauptschlagader oder einen ihrer Abgänge
• Zystische, gutartige und bösartige Raumforderungen (Tumoren) in der Niere
• Gefäßeinreißungen und Blutgerinnsel im Venenkomplex des Samenstrangs

Symptome der Varikozele

Wie beim Wasserbruch des Hodens kann es zu Hodenschwellungen und dumpfem Spannungsgefühl sowie Schmerzen beim Stehen oder Laufen kommen. Meistens wird die Varikozele jedoch als Zufallsbefund vom Arzt entdeckt oder infolge einer Abklärung der männlichen Zeugungsunfähigkeit, denn eine Varikozele kann negativen Einfluss auf die Qualität der Spermien haben und zu Infertilität führen. Diese kann sich in manchen Fällen durch eine Therapie der Varikozele wieder verbessern.

Untersuchungen zur Diagnose

Sollten Sie an einer Varikozele leiden, so kann durch Abtasten festgestellt werden, wie ausgeprägt die Aussackung ist. Zudem erfolgt eine genauere Untersuchung mittels einer speziellen Ultraschalluntersuchung (Doppler-Duplex-Sonographie des Samenstrangs). Zum Ausschluss von Geschwüren der Niere wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Bei unerfülltem Kinderwunsch kann ggf. eine verminderte Fruchtbarkeit auf eine Varikozele zurückgeführt werden. Daher sollte zusätzlich eine Spermienuntersuchung erfolgen.

Behandlungsmöglichkeiten bei einer Varikozele

Ausmaß und Schweregrad der Varikozele sind entscheidend für die Auswahl der Behandlungsform. Generell kann eine Operation oder eine Sklerosierung (Verödung) der Venen vorgenommen werden.

Bei der Operation sind die Zugangswege sind vielfältig. Es gibt die Möglichkeit, direkt am Hoden zu operieren, die Leiste freizulegen oder die Operation vom Bauch her zu beginnen.

• Die klassische Operationstechnik ist die Unterbindung der Venen oberhalb des Leistenkanals (in der Leiste).
• Auch klassisch ist ein kleiner seitlicher Bauchschnitt, wobei die Hodenvene hier im Bereich des mittleren Harnleiters unterbunden wird.
• Die Sklerosierungstherapie (antegrad – vom Hoden her oder retrograd – von oben) ist ein etwas neueres Verfahren. Durch einen kleinen Schlauch wird ein spezielles Mittel zur Verödung der Krampfadern injiziert.
• Eine neue Operationsmethode ist die laparoskopische (Schlüssellochtechnik) Varikozelektomie. Welcher Stellenwert ihr zuzuordnen ist, wird in Langzeitstudien zu überprüfen sein.
• Bei Kindern sollte grundsätzlich die mikrochirurgische Varikozelenbeseitigung durchgeführt werden. Dieses Verfahren wird  ebenfalls Erwachsenen angeboten. Durch die mikroskopische Vergrößerung ist es einfacher, die Krampfadern zu identifizieren und die Durchblutung des Hodens zu erhalten.

Die Entscheidung, welche Therapieform am geeignetsten ist und welche Operationstechnik im Falle einer Operation gewählt werden sollte, treffen wir nach der ausführlichen Diagnose gemeinsam mit dem Patienten. Unser Operationsteam beherrscht das komplette Spektrum der Behandlung der Varikozele.

Führt eine Varikozele zu Unfruchtbarkeit?

Die leidigen Krampfadern treten nicht nur an den Beinen auf, sondern auch im Bereich des Hodensacks. Das Venengeflecht an dieser Stelle ist dann meistens tastbar oder auch sichtbar erweitert. Viele Betroffene klagen über Schmerzen, zudem kann ein Schweregefühl im Hodenbereich auftreten. 

Eine sogenannte subklinische Varikozele liegt vor, wenn die Krampfader per sonografischer Untersuchung erkennbar ist, diese aber klinisch bei der entsprechenden Untersuchung nicht zu tasten oder zu sehen ist. Der Patient muss während der Doppler-Duplexsonografischen Untersuchung ein sogenanntes Valsalva-Manöver durchführen. Als Valsalva-Manöverbezeichnet man die forcierte Exspiration gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung bei gleichzeitigem Einsatz der Bauchpresse. Durch diese Bauchpresse erhöht sich der Druck in der Bauchregion (intraabdominale Druckerhöhung), was bei geschädigten Hodenvenen (der Varikozele) dazu führt, dass der Abstrom des Bluts aus dem Hoden noch stärker verhindert wird. Dadurch lässt sich die Krampfader des Hodens gut diagnostizieren. Insgesamt unterscheidet man drei Schweregrade der Varikozele: 

Varikozele Grad I

Eine Varikozele Grad 1 liegt vor, wenn diese während des Valsalva-Manövers palpatorisch zu erfassen ist. Der Arzt kann die Krampfader also tasten, obwohl diese optisch unsichtbar ist.

Varikozele Grad II

Davon spricht man, wenn die nicht sichtbare Varikozele durch die Erhöhung des abdominalen Drucks oder auch unter Ruhebedingungen tastbar ist.

Varikozele Grad III

Der Schweregrad 3 liegt vor, wenn die Varikozele extrem ausgeprägt ist. Sie ist dann gut zu sehen und zu tasten. Dazu kommt häufig, dass der Hoden atrophiert ist, also an Volumen abgenommen hat – insbesondere in Relation zum Hoden ohne Varikozele. In diesem Zusammenhang sei ein wichtiger Hinweis erlaubt: Es ist normal, dass die Hoden unterschiedlich groß sind.

Metaanalyse der wissenschaftlichen Literatur

Viele wissenschaftliche Studien zeigen, dass eine Varikozele die Fruchtbarkeit des Mannes reduziert. Je größer die Varikozele ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Ejakulat weniger Spermien enthält – oder Spermien, die nicht so „fit“ sind und/oder Defekte aufweisen. Warum leidet die Spermaqualität? Dazu gibt es einige Hypothesen. Eine Vermutung ist, dass der Hoden durch den Rückstau des Bluts schlechter durchblutet wird. Einige wissenschaftliche Publikationen äußern auch den Verdacht, dass es durch den Rückstau des venösen Blutes zu einer Temperaturerhöhung kommt. Dies kann sich negativ auf die Fertilität (Fruchtbarkeit) auswirken.

Viele Studien haben zum Ergebnis, dass zur Behebung der Varikozele ein operativer Eingriff nötig ist. Ein gängiges Verfahren ist die Embolisation, bei der die betroffenen Venen verschlossen werden. Bei der Sklerosierung werden die entsprechenden Gefäße verödet. Ziel jeglicher Operationen ist es, das Blut über „fitte“ Venen abzuführen, ohne dass es zu einem Rückstau des Bluts kommt.

Wissenschaftliche Studien konnten zeigen, dass die Spermienqualität des Mannes nach diesen operativen Sanierungseingriffen deutlich verbessert war. Aber bedeutet eine Verbesserung der Spermienqualität gleichzeitig auch eine Erhöhung der Schwangerschaftsrate?

Das scheint laut ausgewählter randomisierter Studien tatsächlich der Fall zu sein – vor allem, wenn die Varikozele in einem sehr fortgeschrittenen Stadium gut zu erkennen ist. Demgegenüber bedeutet die operative Sanierung der Varikozele in der Regel keinen Schwangerschaftsvorteil, wenn diese nicht tastbar ist und ausschließlich mit hochselektiven und feinen Ultraschalluntersuchungen mittels einer Doppler-Duplex-Sonografie festgestellt wird.

Unter dem Strich sind sich die Wissenschaftler in einem Punkt einig: Je ausgeprägter der Grad der Varikozele ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Fertilität des Mannes betroffen ist. Im Zweifelsfall sollte hier ein minimalinvasiver operativer Eingriff erfolgen, um die Varikozele bei unerfülltem Kinderwunsch zu entfernen. Unser Rat: Besprechen Sie mögliche Behandlungsoptionen sorgfältig mit Ihren behandelnden Ärzten. Und ganz wichtig ist es auch, dass die Partnerin sich gynäkologisch untersuchen lässt. Denn Paare sind grundsätzlich als eine Einheit zu betrachten. Nur so ist es möglich, final zu entscheiden, ob eine Operation anzuraten ist – oder eben nicht.

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Prof. Dr. Sommer führt zahlreiche Eingriffe an Hoden und Penis durch. Er gehört zu den anerkanntesten Experten auf dem Gebiet der Genitalchirurgie und Urologie.

Kontakt

 

Quellen:

• Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A, Gentile V. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane Review, a contrary opinion. Eur Urol. 2006 Feb; 49(2): 258-63.
• Silay MS et al. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. Eur Urol. (2019)
• Zavattaro M et al. Treating varicocele in 2018: current knowledge and treatment J Endocrinol Invest. (2018)