Therapie bei Störungen der weiblichen Sexualität

Die Therapie der weiblichen Sexualstörungen befasst sich zum einen mit den psychologischen, psychosozialen und zum anderen mit den physischen Aspekten.

Wichtig ist begleitend zu jeder spezifischen Therapie der Beschwerden auch die Behandlung von zwischenmenschlichen Problemen innerhalb der Partnerschaft, aber auch ganz besonders die psychologische Begleitung der Patientin je nach Ausmaß der Beschwerden und Wunsch.

Der allgemeine Algorithmus für die Diagnose und Behandlung sexueller Beschwerden beinhaltet die Identifikation des Problems eine Schulung der Betroffenen und deren Partner(innen) sowie die Durchführung der geeignetesten Therapie. Im Folgenden stellen wir die wesentlichen Therapie-Formen als Überblick dar.

Modifikation von reversiblen Faktoren

Die Veränderung von umkehrbaren Faktoren beinhaltet beispielsweise eine Verbesserung der physischen Fitness durch Sport, da Studien gezeigt haben, dass diese mit einer besseren sexuellen Funktion korreliert. Auch eine Umstellung der Ernährung im Sinne einer mediterranen Diät hat einen deutlichen positiven Einfluss auf die Sexualfunktion bei Frauen. Einstellung des Rauchens, ausreichend Schlaf und eine Verringerung von Stress wirken sich ebenfalls positiv auf die Sexualität aus.

Medikamentöse Therapie

Nicht-hormonell, peripher wirksam

Es gibt Medikamente, die auf einer nicht-hormonellen Basis im Genitalbereich wirksam sind und die Durchblutung verbessern.

Dadurch erreicht man z.B. eine Verbesserung der Lubrikation (feucht werden der Scheide bei sexueller Erregung), welche beispielsweise bei Frauen mit Bluthochdruck oder der sogenannten Schaufensterkrankheit, also Erkrankungen, die mit einer Veränderung der Durchblutung einhergehen, auftreten können. Aber auch eine Verbesserung der Orgasmusfähigkeit ist bekannt.

PDE-5-Inhibitoren (z.B. Levitra®, Viagra® und Cialis®) zeigen sich auch wirksam bei Sexualbeschwerden durch Medikamente (z.B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer SSRI), neurologische Erkrankungen oder auch z. B. durch Diabetes mellitus verursachten Sexualstörungen. Diese Medikamente können als Salbe oder auch in Tablettenform verabreicht werden.

Nicht-hormonell, zentral wirksam

Man weiß, dass die sexuelle Reaktion von stimulierenden, also anregenden und hemmenden Mechanismen, gesteuert wird. Dieses empfindliche System ist in einer Balance. Bestimmte Medikamente oder Erkrankungen können dieses Gleichgewicht durcheinander bringen. Das Resultat sind Störungen der Sexualität wie z. B. Lustlosigkeit.

Es gibt die Möglichkeit, Ihnen Medikamente zu verschreiben, die auf einer nicht-hormonellen Basis im Gehirn wirksam sind und dieses Gleichgewicht wieder herstellen. Diese Medikamente sind wirksam bei Luststörungen, Erregungs- und Orgasmusproblemen.

Hormonelle Therapie

Ein intaktes hormonelles System ist die Voraussetzung für die Funktion der sexuellen Reaktion, welche die mentale sexuelle Lust und Erregung und die Reaktion des Genitals, also z. B. das Feuchtwerden der Scheide, umfasst. Sogenannte Steroidhormone steuern zum einen im Gehirn die Bereitschaft und Empfänglichkeit, auf eine sexuelle Stimulation zu reagieren, zum anderen sorgen sie dafür, dass das Gewebe, die Zellen im Genitalbereich, gesund ist. Frauen haben genauso wie Männer Östrogene, Gestagene und auch Androgene (z.B. Testosteron). Nur die Konzentration, also die Menge der sogenannten „männlichen“ Sexualhormone, ist bei Frauen deutlich niedriger als bei Männern.

Östrogene (Östron (E1), Östradiol (E2) und Östriol (E3)) werden hauptsächlich aus Vorläufer-Hormonen (Androstendion und Testosteron, welches die sogenannten männlichen Hormone sind) in den Eierstöcken (Graafsche Follikel), Fettgewebe und Haut produziert. Sie sind im sexuellen Bereich für den Erhalt der Struktur und Funktion des vaginalen Gewebes sowie die Durchblutung der Genitalorgane wichtig. Ein Abfall des Östrogenspiegels führt häufig zu vaginaler Trockenheit, Atrophie der vaginalen Schleimhäute, d. h. dass die Scheide kleiner und kürzer wird, sich verändert, trockener wird, die Haut leichter reißt etc. Weiterhin werden Schlafstörungen, Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen hervorgerufen.

Die Östrogengabe (Ovestin®, Oekolp®) im Genitalbereich ist mit einer Verbesserung der vaginalen Struktur und Funktion vergesellschaftet. Studien haben gezeigt, dass es nicht zu einer Erhöhung der Östrogene im Blutkreislauf kommt. Dieses ist wichtig für Frauen, die sich scheuen, eine Hormontherapie zu machen. Die Gabe von Östrogenen im Genitalbereich ist lediglich auf den Genitalbereich in ihrer Wirkung beschränkt. Es kommt zu keiner Erhöhung des Brustkrebs-Risikos etc. Die positiven Effekte sind sowohl im sexuellen Bereich als aber auch beispielsweise für Frauen, die unter ständigen Harnwegsinfektionen oder Trockenheit/Gereiztheit/Juckreiz der Scheide leiden, enorm.

Die systemische Östrogen- und Progesterongabe, das heißt, eine Therapie, die die Hormone im Blutkreislauf erhöht, kann eine Lust/Erregungsstörung im Allgemeinen durch die Verbesserung von Wohlbefinden und sexueller Motivation und im Besonderen bei Veränderungen der Scheide aufgrund eines lokalen Östrogenmangels verbessern. Sie sollte jedoch in der niedrigstmöglichen Dosierung und über den kürzestmöglichen Zeitraum verabreicht werden.

Besonders bei chirurgisch verursachter Menopause (Wechseljahre) aufgrund einer beidseitigen Eierstockentfernung zeigt sich bei einer kombinierten Androgen-Östrogen-Gabe eine Verbesserung der sexuellen Erregung, der Libido, sexueller Phantasien und der Häufigkeit von Geschlechtsverkehr und Orgasmen. Wichtig ist eine gute Aufklärung der Patientin über mögliche Risiken und Vorteile der Therapie mit Hormonen sowie eine gute Überwachung.

Androgene, die „männlichen“ Sexualhormone (Testosteron und Dehydroepiandrosteron (DHEA) sind die wichtigsten der insgesamt 7 Androgene) werden ebenfalls zum einen aus Vorläufer-Hormonen und zum anderen direkt von den Nebennieren und Eierstöcken gebildet. Androgene stimulieren unter anderem das sexuelle Interesse/Phantasie und die Libido, sie regulieren den genitalen (Clitoris und Scheide) Blutfluss und die vaginale Lubrikation (Feuchtwerden der Scheide) sowie die Struktur und Funktion der Scheide und des umliegenden Gewebes. Ein Abfall des Androgene ist daher im sexuellen Bereich oft assoziiert mit einer Verschlechterung des Gefühls im Genitalbereich (bis hin zur Taubheit des Genitals), einem Abfall der Libido, der sexuellen Empfänglichkeit und Erregung sowie Orgasmuskapazität, des weiteren auch mit Depressionen, Energielosigkeit, Unwohlsein, Osteoporose und Verlust von Haar im Genitalbereich sowie der Muskulatur.

Hierbei profitieren die betroffenen Frauen deutlich von einer Androgensubstitutionstherapie. Der Einfluss von Androgenen auf die Libido ist in vielen Studien hinreichend dargestellt. In Deutschland ist das Medikament Intrinsa®, welches ein Testosteronpflaster ist, für Frauen, die keine Eierstöcke mehr haben, zur Behandlung von Sexualstörungen zugelassen. Auch in der Behandlung von Schmerzen im Genitalbereich kann die Testosterongabe hilfreich sein. Vor und auch während der medikamentösen Therapie sollte eine Überwachung der Brust und Blutwerte erfolgen, wobei es wichtig ist zu wissen, dass bisher keine Erhöhung des Brustkrebsrisikos durch die Testosterongabe bei Frauen bekannt ist und man vielmehr zeigen konnte, dass Testosteron das Wachstum von Brustkrebs hemmt.

Neues Medikament zur Behandlung von Libido-Störungen

Wenn bei Frauen die erste Phase der Wechseljahre einsetzt, die sogenannte Prämenopause, dann verlieren sie in dieser Zeit häufig die Lust auf Sex. Mediziner sprechen in diesem Fall von einem Verlust der Libido oder von einer Störung der Libido. Das ist zwar einerseits völlig normal, denn während der Prämenopause, die meist zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr erfolgt, finden im weiblichen Körper nun einmal gehörige Umstellungen statt. Andererseits muss diese gesunkene Sex-Lust keinesfalls tatenlos hingenommen werden. Dies ist vor allem auch aus psychologischer Sicht wichtig. Denn die Wechseljahre bedeuten keineswegs das Ende der Sexualität. Um auch jenseits des 50. Lebensjahres noch ein erfülltes Liebensleben zu haben, kann es wichtig sein, sich bei den während der Prämenopause auftretenden Problemen helfen zu lassen. Denn bereits in der sich anschließenden zweiten Phase der Wechseljahre, der Perimenopause, kann sich die Libido wieder normalisieren.

Die amerikanische Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelbehörde FDA (Food and Drug Administration) hat 2019 ein Medikament zugelassen, das Frauen Hilfe verspricht. Es trägt den Namen Vyleesi und enthält den Wirkstoff Bremelanotid. Zum Einsatz kommt es ganz gezielt bei Frauen, die von HSDD betroffen sind. Die Abkürzung steht für „Hypoactive Sexual Desire Disorder“ und meint den Libidoverlust bei Frauen.

Wie macht sich eine Libido-Störung bemerkbar?

HSDD kann viele Ursachen haben. Als eine der häufigsten Ursache gelten hormonelle Veränderungen im weiblichen Körper gleich zu Beginn oder ganz am Ende der Wechseljahre. HSDD lässt sich ganz allgemein mit „sexueller Unlust“ oder einem mangelnden Interesse an sexueller Aktivität beschreiben. Die Frau verspürt nur noch wenig oder gar keine Lust mehr.

Bei vielen Betroffenen führt eine Libidoreduktion auch zu einem gewissen Stress. In einer Partnerschaft kann HSDD zur Folge haben, dass die Frau sich mehr und mehr zurückzieht. Schwierig wird es dann, wenn der Partner – oder manchmal sogar die betroffene Person selbst – den wirklichen Grund für dieses Verhalten gar nicht kennt. Insofern ist es auch in dieser Lebenssituation wichtig, offen miteinander zu sprechen. Ebenso ist bei einer länger anhaltenden Libido-Störung das vertrauensvolle Gespräch mit einem Arzt zu empfehlen.

Was ist Bremelanotid?

Bremelanotid ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Melanocortinrezeptor-Agonisten. Seine Wirkungsweise ist anders als bei PDE-5-Hemmern, deren bekanntesten Vertreter die Wirkstoffe Sildenafil (Viagra), Tadalafil (Cialis) und Vardenafil (Levitra)  sind. Während mit PDE-5-Hemmern die Durchblutung gefördert wird, setzt Bremelanotid im Gehirn an: Mit einer aphrodisierenden Wirkung soll eine sexuelle Stimulation erreicht werden.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang der Hinweis: Bremelanotid kann lediglich bei einer Libido-Reduktion helfen, die nicht angeboren ist, sondern erst im Laufe der Zeit eingetreten ist.

Wie wirkt Vyleesi?

Vyleesi ist ein Medikament, das injiziert wird. Frauen müssen dies aber nicht von einem Arzt vornehmen lassen, sondern können das selbstständig zu Hause tun. Die Injektion erfolgt subkutan, also unter die Haut, und zwar entweder in den Oberschenkel oder in den Bauch.

Empfohlen wird, Vyleesi etwa 45 Minuten vor einer gewünschten sexuellen Aktivität aufzunehmen. Gegebenenfalls muss diese Zeit individuell angepasst werden, weil jeder Körper unterschiedlich auf den Wirkstoff reagiert. Innerhalb von 24 Stunden sollte Vyleesi nicht häufiger als einmal verabreicht werden. Innerhalb eines Monats liegt die empfohlene Menge bei maximal acht Injektionen.

Wie ist der Erfolg von Vyleesi?

In einer Studie injizierten sich Frauen für eine Dauer von 24 Wochen regelmäßig den Wirkstoff Bremelanotid. Anschließend berichteten 25 Prozent der Teilnehmerinnen, dass ihre Libido gesteigert worden ist. Rund 35 Prozent der Frauen gaben an, dass sie durch die Einnahme des Medikamentes weniger verzweifelt waren bezüglich ihrer Libido-Reduktion.

Welche Nebenwirkungen hat Vyleesi?

Übelkeit ist eine der häufigsten Nebenwirkungen von Vyleesi. In der besagten Studie waren etwa 40 Prozent der Frauen insbesondere nach der ersten Injektion. Interessant in diesem Zusammenhang: Ursprünglich sollte Vyleesi anders appliziert werden. Weil aber die Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen sehr hoch war, entschied man sich, das Medikament subkutan zu verabreichen.

Weitere Nebenwirkungen von Vyleesi können ein Hitzegefühl sowie eine Rötung im Halsbereich. Auch an der Injektionsstelle kann es zu kleinen rötlichen Reaktionen kommen. Manche Frauen klagen nach der Aufnahme von Vyleesi über Kopfschmerzen.

Bei lediglich einem Prozent der Frauen, die an der Studie teilnahmen, trat eine Pigmenterhöhung am Zahnfleisch sowie an weiteren Körperstellen wie im Gesicht und an der Brust auf. Bei der Hälfte von diesem einen Prozent der Frauen blieb diese Rötung auch dann noch bestehen, als die Injektion des Medikamentes bereits abgesetzt war. Häufiger trat diese Nebenwirkung übrigen bei den eher etwas dunkleren Hauttypen auf.

Für welche Frauen ist Vyleesi nicht geeignet?

Vyleesi sollte nicht verwendet werden von Frauen, die unter bestimmten Erkrankungen leiden. Genannt seien vor allem kardiovaskulären Erkrankungen (Herz-Kreislauf) sowie nicht kontrollierter hoher Blutdruck. Außerdem sollten Frauen, die abhängig sind von Naltrexon, Opioid oder auch Alkohol, Bremelanotid nicht verwenden. Ebenso wird Frauen, die ihre Menopause bereits hatten, von Vyleesi dringend abgeraten.

Wenig Sex Drive: Wann ist das bedenklich?

Es ist völlig normal, dass sich die Libido eines Menschen im Laufe des Lebens und vor allem je nach Lebenssituation verändert. Beispielsweise kann die Libido besonders stark ausgeprägt sein am Anfang einer neuen Beziehung, wenn alles noch neu und aufregend ist. Diese Sex-Lust kann in bestimmten Situationen gegebenenfalls geringer werden, beispielsweise wenn es im Berufs- oder Privatleben zu vermehrtem Stress kommt, es im Alltag diverse Sorgen gibt oder in einer Beziehung Konflikte auftreten. Ebenso kann die Libido im Alter nachlassen, da der Körper plötzlich weniger von den Hormonen produziert, die  für die sexuelle Lust wichtig sind.

Grundsätzlich muss aber auch festgestellt werden, dass die Libido ein relativ subjektives Empfinden ist. Manche Menschen wollen mehrmals in der Woche Sex haben, anderen reicht einmal im Monat vollkommen aus. Und beiden Gruppen ist zugestanden, als völlig „normal“ zu gelten.

Libido-Störung: Wie kann ein Arzt helfen?

Allerdings kann es sein, dass sich eine Person schlecht fühlt, wenn die Libido sinkt. Das ist insbesondere oft dann der Fall, wenn die Libido in der Vergangenheit sehr groß gewesen ist. Diese Personen vermissen vielleicht die Intimität, die sie früher mit ihrem Partner hatten. Sollte eine verringerte Libido dazu führen, dass sich jemand unwohl fühlt, sollte man den Arzt seines Vertrauens aufsuchen. Hier sollte als erstes festgestellt werden, warum dieses verminderte Interesse an Sexualität besteht. Verschiedene Ursachen können hierzu ausschlaggebend sein, und häufig gibt es sogar mehrere Ursachen. Beispielsweise können gesundheitliche Probleme der Grund sein, aber auch physische oder psychische Veränderungen. Auch eine (zu) geringe Kommunikation in der Beziehung kann zu einer Libido-Reduktion führen.

Was ein Arzt in Europa – zumindest zum jetzigen Zeitpunkt – nicht tun kann, ist das Verschreiben von Vyleesi. Denn es ist in Europa noch nicht zugelassen. Zur Stärkung der Libido gibt es aber sowohl für die Frau als auch für den Mann viele Möglichkeiten, angefangen von einer bewussteren Ernährung bis zu regelmäßiger Bewegung, idealerweise an der frischen Luft.

Vorsicht! Manche Medikamente können die Libido senken

Grundsätzlich gilt: Nicht alle Medikamente haben die gleichen Nebenwirkungen bei unterschiedlichen Individuen. Und: Früher hatten Medikament wie Antidepressiva oder auch Antipsychotika einen verhältnismäßig hohen negativen Einfluss auf die Libido. Heutzutage haben sie in der Regel einen deutlich geringeren Einfluss darauf. Vorsicht ist dennoch geboten – und zwar in beiden Richtungen: Wer vom Arzt ein solches Medikament verschrieben bekommt, sollte wissen, dass die Einnahme auch Auswirkungen auf die Libido haben kann – und er sollte mit seinem Arzt gegebenenfalls über eine Korrektur der Therapiemaßnahme sprechen, wenn sich negative Auswirkungen auf die Libido tatsächlich einstellen. Ebenso sollten Menschen, die bereits eine nachlassende Sex-Lust bei sich festgestellt haben, überprüfen, ob dies auch die Folge einer bestimmten Medikamenteneinnahme sein könnte.

Bei den antidepressiven Therapeutika spricht man von SSRI sowie trizyklischen Antidepressiva. Antipsychotika werden häufig bei mentalen Gesundheitsstörungen wie Schizophrenie und bipolaren Störungen verschrieben. Benzodiazepine werden vor allem bei Schlaflosigkeit und Angstzuständen eingesetzt. Betablocker können bei der Senkung eines erhöhten Blutdrucks helfen. Manchmal werden sie auch Patienten verschrieben, die Migräne oder ein Glaukom (Grüner Star) haben.

Wenn Männer Medikamente einnehmen, die Östrogene enthalten, kann das ebenfalls die Libido reduzieren. erfahren. Zu nennen ist hier vor allem Finasterid, bei dem es sich um einen 5-Alpha-Reduktase-Inhibitor handelt, der zum Beispiel zur Behandlung benigner Prostatahyperplasie (BPH) und bei androgenbedingtem Haarausfall eingesetzt wird. Ebenso sind Östrogene in Opioide wie etwa Morphin und Oxycodon enthalten.

Psychologische und physische Therapie

Bei Störungen der Orgasmusfähigkeit ist die angeleitete Masturbation (Selbstbefriedigung) sehr hilfreich. Hierbei wird die Körperwahrnehmung und der Umgang mit den eigenen Reaktionen auf sexuelle Stimulation vermittelt. Auch eine Schulung der Frauen über die eigene Anatomie, im besonderen der Sexualorgane sowie der körperlichen Reaktionen, ist sehr hilfreich.

Leidet die Frau unter einer situationellen Anorgasmie, das heißt, dass sie bei Masturbation problemlos zum Orgasmus kommt, nicht jedoch beim Geschlechtsverkehr oder sexueller Stimulation durch den Partner, ist eine Partnertherapie empfohlen.

Das Biofeedback-EMG der vaginalen Muskulatur scheint bei Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs erfolgversprechend zu sein. Ziel der Behandlung ist die Entspannung der Beckenbodenmuskulatur und eine Steigerung der Muskelkraft und Stabilität. Hilfreich ist hierbei auch die physiotherapeutische Therapie der Beckenbodenmuskulatur mit kognitiver Verhaltenstherapie, welche auch bei Orgasmusstörungen eingesetzt wird. Kegel-Übungen zum Training der Beckenbodenmuskulatur helfen ebenso wie Wahrnehmungsübungen.

Eine mechanische Hilfe bei HSDD stellt das sogenannte „EROS“ dar, eine mechanische Saugpumpe. Durch die Schwellung der Clitoris kommt es zu einer Verbesserung der Erregung, der vaginalen Lubrikation, des Orgasmus und der allgemeinen sexuellen Zufriedenheit.

Wenn die Patientinnen mit Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs von einer psychologischen oder medikamentösen Therapie nicht profitieren, ist eine operative Therapie zu diskutieren.